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Justificatif d'identité complémentaire (CNI recto si scanné à part)
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Ville de naissance *
Département de naissance *
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01 Ain
02 Aisne
2A Corse-du-Sud
2B Haute-Corse
03 Allier
04 Alpes-de-Haute-Provence
05 Hautes-Alpes
06 Alpes-Maritimes
07 Ardèche
08 Ardennes
09 Ariège
10 Aube
11 Aude
12 Aveyron
13 Bouches-du-Rhône
14 Calvados
15 Cantal
16 Charente
17 Charente-Maritime
18 Cher
19 Corrèze
21 Côte-d'Or
22 Côtes-d'Armor
23 Creuse
24 Dordogne
25 Doubs
26 Drôme
27 Eure
28 Eure-et-Loir
29 Finistère
30 Gard
31 Haute-Garonne
32 Gers
33 Gironde
34 Hérault
35 Ille-et-Vilaine
36 Indre
37 Indre-et-Loire
38 Isère
39 Jura
40 Landes
41 Loir-et-Cher
42 Loire
43 Haute-Loire
44 Loire-Atlantique
45 Loiret
46 Lot
47 Lot-et-Garonne
48 Lozère
49 Maine-et-Loire
50 Manche
51 Marne
52 Haute-Marne
53 Mayenne
54 Meurthe-et-Moselle
55 Meuse
56 Morbihan
57 Moselle
58 Nièvre
59 Nord
60 Oise
61 Orne
62 Pas-de-Calais
63 Puy-de-Dôme
64 Pyrénées-Atlantiques
65 Hautes-Pyrénées
66 Pyrénées-Orientales
67 Bas-Rhin
68 Haut-Rhin
69 Rhône
70 Haute-Saône
71 Saône-et-Loire
72 Sarthe
73 Savoie
74 Haute-Savoie
75 Paris
76 Seine-Maritime
77 Seine-et-Marne
78 Yvelines
79 Deux-Sèvres
80 Somme
81 Tarn
82 Tarn-et-Garonne
83 Var
84 Vaucluse
85 Vendée
86 Vienne
87 Haute-Vienne
88 Vosges
89 Yonne
90 Territoire de Belfort
91 Essonne
92 Hauts-de-Seine
93 Seine-St-Denis
94 Val-de-Marne
95 Val-D'Oise
971 Guadeloupe
972 Martinique
973 Guyane
974 La Réunion
976 Mayotte
980 Collectivités Françaises d'Outre-mer
999 Etranger
Pays de Naissance *
Nationalité *
Taille (en cm) 1,70m --> saisir 170 *
Latéralité *
Choisissez
Ambidextre
Droitier (ère)
Gaucher (ère)
Poste de jeu (pour les EDH, Baby-Hand et uniquement arbitre, choisir demi-centre)
Choisissez
Gardien de but
Pivot
ailier droit
ailier gauche
arrière droit
arrière gauche
demi-centre
Informations saison 25/26
Attestation de santé ou Certificat Médical 25/26
Date de l'attestation ou du certificat médical 25/26
Autorisation parentale 25/26 (pour mineur)
Demande d'adhésion HBCLG et licence 25/26 (sauf si demande en ligne)
Document d'honorabilité 25/26 (si demandé)
Formulaire de demande de mutation 25/26 (si demandé)
Formulaire de licence blanche 25/26 (si demandé)
Carte grise (si remboursement de frais)
Mineurs : Responsable légal (coordonnées)
Nom du responsable légal 1 ou mère (pour mineur)
Prénom du responsable légal 1 ou mère (pour mineur)
Date de naissance responsable legal 1 ou mère (pour mineur)
Téléphone du responsable légal 1 ou mère (pour mineur)
email responsable légal 1
Téléphone Bureau
Nom du responsable légal 2 ou père (pour mineur)
Prénom du responsable légal 2 ou père (pour mineur)
Date de naissance responsable légal 2 ou père (pour mineur)
Téléphone du responsable légal 2 ou père (pour mineur)
email responsable légal 2
Observations parents
CGUV RGPD
Partenaires commerciaux *
Choisissez
J'autorise que mes coordonnées puissent être cédées à des partenaires commerciaux
Je ne souhaite pas que mes coordonnées puissent être cédées à des partenaires commerciaux
Autorisation de transport (mineurs) *
Choisissez
1 - Je ne suis pas concerné
2 - J'autorise les accompagnateurs d'équipe à transporter mon enfant dans le cadre des déplacements lors des manifestations sportives
3 - Je n'autorise pas les accompagnateurs d'équipe à transporter mon enfant dans le cadre des déplacements lors des manifestations sportives
J'autorise mon enfant à participer à l'ensemble des activités proposées par le HBC Livry-Gargan
Choisissez
oui, j'autorise mon enfant à participer à l'ensemble des activités proposées par le HBC Livry-Gargan
Droit à l'image *
Choisissez
J'autorise le Handball Club de Livry-Gargan à diffuser publiquement mon image ou l'image de mon enfant (par groupe de 3 au minimum)
Je n''autorise pas le Handball Club de Livry-Gargan à diffuser publiquement mon image ou l'image de mon enfant (par groupe de 3 au minimum)
Conditions d'assurance *
Choisissez
Je reconnais avoir pris connaissance des conditions du contrat d'assurance AIG N° FRPO000009 souscrit par la FFHB.
Jeunes : Scolarité (Collège ou Lycée)
Je suis en classe de :
Choisissez
1ère
2nde
3ème
4ème
5ème
6ème
Post-Bac
Terminale
Ville de l'établissement :
Nom de l'établissement :
Dispositifs d'aides 25-26 si bénéficiaire
Dispositif(s) d'aide éventuel(s) 25/26 : Ville, Département, Région, Etat, CAF, etc...
Pass'Sport (Ministère de la jeunesse et des sports)
Pass'Sport 5ème (Conseil Dép. 93)
coupon sport ANCV
coupon sport CAF
interne
Autre dispositif d'aide (à préciser) 25/26
PDF des justificatifs d'aide 25/26 doc N°1
PDF des justificatifs d'aide 25/26 doc N°2
PDF des justificatifs d'aide 25/26 doc N°3
Montant total de la réduction 25/26
Réduction famille 25/26 (si nécessaire)
Réduction pour adhésion en famille ? (le dossier précédent devra être validé) 25/26
Choisissez
non
oui (inscrire dans le champ suivant le nom et le prénom de la première personne adhérente)
Famille : Nom et prénom pour le 1er dossier de la famille (dossier complet, traité et validé) 25/26
Corps Arbitral (le cas échéant)
Fonction arbitrale
ARBITRE
ENCADREMENT ARBITRAGE
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